Breve
fisiologia da micção
A micção é uma função complexa do organismo que envolve
vários mecanismos para ser realizada de forma adequada. O indivíduo deve treinar
ao longo da vida para saber perceber o volume vesical, avaliar a possibilidade
e necessidade do esvaziamento e permiti-lo no momento adequado.
A nível de sistema nervoso periférico, temos três
inervações que controlam através de impulsos excitatórios e inibitórios essa
função: parassimpático sacral (através do nervo pélvico), simpático
torocolombar (através do nervo hipogástrico) e somático sacral (através do
nervo pudendo).
No período de esvaziamento, temos o sistema nervoso
parassimpático causando o relaxamento da musculatura periuretral e a contração
do detrusor (músculo liso da parede da bexiga). Já durante o período de
enchimento, temos o sistema nervoso simpático promovendo o contrário: contração
da musculatura periuretral e relaxamento do detrusor.
Fisiopatologia
da Incontinência Urinária
A incontinência urinária é caracterizada como um tipo de
disfunção do trato urinário inferior, que pode ser definida como qualquer
queixa de perda involuntária de urina. Os tipos de incontinência são:
1.
Incontinência urinária de esforço (IUE)
A IUE é caracterizada quando o indivíduo apresenta perda
de urina durante esforços como espirro, tosse, gargalhada, força para carregar
pesos. Sua causa pode está envolvida com alterações: nas estruturas do
posicionamento do colo vesical (a uretra apresentando um posicionamento
inadequado que não promove a oclusão uretral diante do aumento de pressão
intra-abdominal); nos músculos do assoalho pélvico (MAP) (musculatura
apresentando falhas na ativação das fibras rápidas e lentas e fraqueza); na
vascularização da mucosa uretral (vascularização local, que deveria promover
coaptação da mucosa uretral para impedir escapes de urina, apresentando
alterações).
2.
Incontinência Urinária de Urgência (IUU)
A IUU é caracterizada por uma perda involuntária de urina
após uma vontade iminente de urinar. Sua fisiopatologia normalmente está
associada à síndrome da Bexiga Hiperativa (BH), que acomete predominantemente
populações de idades avançadas. A BH é caracterizada pela contração involuntária
do detrusor durante a fase de enchimento da bexiga.
3.
Incontinência Mista
Associação entre sintomatologia de esforço e de urgência.
Questões
específicas relacionadas com sintomas urinários: Aumento
da frequência urinária; sintomas de urgência urinária (vontade súbita e
iminente de esvaziar a bexiga); noctúria (acordar durante o sono para ir ao
banheiro urinar); urgeincontinência (episódios de vontade súbita e iminente de
urinar acompanhados da perda de urina); enurese (perda urinária durante o
sono); relacionados à IUE (perda urinária ao espirrar, ao tossir, durante
exercídios, durante relação sexual, ao mudar de posição); relacionados à BH
(perda urinária durante momentos de ansiedade, perda urinária manipulando
água).
Incontinência
Urinária e Envelhecimento
Com o passar da idade, existe o aumento da prevalência de
perda urinária nos indivíduos. Existem alguns fatores relacionados a isso que
serão descritos a seguir.
Com o envelhecimento, o indivíduo pode adquirir
alterações que estão envolvidas e influenciam na continência urinária mesmo sem
o comprometimento significativo do trato urinário inferior. Essas alterações
estão envolvidas com: motivação, destreza manual, mobilidade, lucidez, existência
de doenças associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca).
Já com relação às alterações diretamente relacionadas ao
trato urinário inferior que o idoso pode apresentar, tem-se: diminuição da
força de contração da musculatura detrusora, da capacidade vesical e da
habilidade de adiar a micção; aumento de contrações involuntárias da
musculatura vesical e do volume residual pós-miccional; alterações na pressão
máxima de fechamento uretral, no comprimento da uretra e nas células dos
músculos estriados do esfíncter.
Além dessas alterações referentes à senilidade, existe o
aumento da incidência de determinadas doenças em indivíduos idosos que podem
contribuir para o desenvolvimento de incontinência urinária. Podemos citar como
exemplo a hiperplasia prostática benigna, onde se tem que 50% dos homens após
os 50 anos podem apresentar, causando obstrução do fluxo urinário e alterações
do trato urinário inferior, como uma instabilidade do músculo detrusor.
Com o envelhecimento, o indivíduo apresenta alterações
hormonais, como o aumento da secreção de vasopressina e do hormônio
natriurético. Isso pode acarretar num amento da frequência urinária durante o
dia e noctúria. Além disso, existe o aumento da ocorrência de distúrbios do
sono em pessoas com mais de 65 anos que às leva
a apresentar 1 a 2 episódios de noctúria mesmo sem haver doenças
relacionadas. Dessa forma, esses indivíduos apresentam maior susceptibilidade à
incontinência urinária.
Tratamento
Fisioterapêutico na Incontinência Urinária
Cinesioterapia:
Envolve o treinamento da musculatura do assoalho pélvico
(TMAP) que pode ser realizado através as seguintes etapas:
Estágio 1: Informação
– Trata-se de educação em saúde, apresentando para o paciente temas diversos
acerca da incontinência urinária e seu tratamento, além do conhecimento acerca
da anatomia e função da musculatura do assoalho pélvico (MAP).
Estágio 2: Correção
Postural – O MAP está inserido no sacro
e no cóccix e alterações musculoesqueléticas envolvidas com essa região podem
fazer com que essa musculatura trabalhe em desvantagem biomecânica. Dessa
forma, é necessário que o fisioterapeuta realize técnicas que promovam o
reequilíbrio pélvico, sendo importante uma boa mobilidade da região e o olhar
para encurtamentos musculares de musculatura abdominal, de coluna e de membros
inferiores.
Estágio 3:
Facilitação proprioceptiva e percepção corporal – Nessa fase, o paciente já
deverá conhecer minimamente o que é, onde se localiza e como funciona o MAP
para então o fisioterapeuta promover uma tomada de consciência corporal dessa
região e das contrações da MAP por parte do paciente.
Estágio 4: Programas
de fortalecimento – Nesse estágio, o fisioterapeuta promove os exercícios da
MAP.
Estágio 5:
Desenvolvimento da habilidade de contração do assoalho pélvico diante de
aumento de pressão intra-abdominal – Após o fortalecimento da MAP, o paciente
passa a treinar a manutenção da força de contração dessa musculatura para
conter a urina durantes atividades que envolvam esforço como tossir e manobra
de vassalva.
Biofeedback:
Técnicas relacionadas à conscientização da musculatura do assoalho pélvico e de
comoo realizar sua contração com força adequada. Temos como recurso o
perineômetro, biofeedback eletromiográfico e a palpação vaginal.
Imagem de um
perineômetro:
Cones
vaginais
Eletroterapia
Neuroestimulação
elétrica transcutânea
Responda
nos comentários: Você faz parte de uma equipe de
fisioterapeutas que realizam atividades em grupo de promoção de saúde em uma
instituição de longa permanência de idosas. Sua equipe detecta que algumas
idosas estão começando a apresentar sintomas de incontinência urinária. Que
estratégias dentro das atividades de sua equipe você indicaria para prevenir a
incontinência urinária na população dessa instituição?
Deixe, também, suas
dúvidas e sugestões nos comentários.
REFERÊNCIAS:
MARQUES,
A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado
de fisioterapia em saúde da mulher. São Paulo: Roca, 2011.
REIS,
R. B.; COLOGNA, A. J.; MARTINS, A. C. P.; PASCHOALIN, E. L.; JR, S. T.; SUAID,
H. J. Incontinência urinária no idoso. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 18 (Supl 5) 2003.
