UM POUCO SOBRE A TRAJETÓRIA POLÍTICA RELACIONADA À SAÚDE DO IDOSO NO BRASIL

O intuito desta postagem é fazer um breve apanhado histórico em ordem cronológica da trajetória política relacionada à saúde da pessoa idosa em nosso país. Aqui vamos considerar os marcos dessa temática a partir da Constituição de 1988.

1988: A partir da Constituição promulgada neste ano, o idoso começa a ter um papel mais ativo no que tange a sua participação social e, então, passa a se falar no início concreto da luta por seus direitos, onde essa população apresenta-se ocupando espaços em diversas áreas das decisões públicas. Os idosos passam a ter mais voz na sociedade, quebrando o paradigma de sua imagem de inerte, frágil e sem voz.

Na Constituição de 1988 é implantado o Sistema Único de Saúde (SUS). Com o SUS, há um novo modelo de gestão de saúde pública, onde se tem uma maior força da Previdência e Assistência Social, abordando a seguridade social e direito à saúde. Além disso, com o SUS, é dada a importância da saúde pública à esfera da Mobilização e Participação Social, onde os movimentos de luta pela cidadania e direito dos idosos ganham mais força.

1994: Aprovação da Lei 8.842 em 4 de janeiro de 1994 que institui a Política Nacional do Idoso (PNI) e cria-se o Conselho Nacional do Idoso (este com a competência de formular, coordenar, supervisionar e avaliar a PNI). A PNI é a primeira lei nacional específica para tratar dos direitos  e cidadania do idoso. Ela encara o idoso como um sujeito que deve ter seus direitos assegurados de forma diferenciada e todas as suas necessidades, como físicas, sociais, econômicas e políticas.

2003: Foi instituído o Estatuto do Idoso pela Lei Federal nº 10.741 em 1º de outubro de 2003, que representa um compilado de leis e políticas em uma única peça legal que visa cuidar de forma integral do bem estar da população idosa brasileira. Por meio dele, os direitos dos idosos foram reafirmados e lhes foi assegurado a punição para aqueles que os violarem.

A partir de então, os Conselhos do Idoso, que surgiram em 1991, passaram a ter como função fiscalizar as entidades privadas que prestam de serviços de assistência ao idoso e elaborar proposições orçamentárias para promoção da assistência social da pessoa idosa.

2006: O Ministério da Saúde definiu a agenda de compromissos pela saúde com três eixos específicos: o Pacto em Defesa do SUS, Pacto em Defesa da Vida e o Pacto de Gestão. Desses eixos, o Pacto em Defesa da Vida teve um olhar especial voltado para à saúde do idoso referente à atenção básica.

Ainda em 2006, foi aprovada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) em 19 de outubro, com a finalidade de solucionar diversas questões dessa população encarando a sua condição heterogênea. Essa política apresentou como propósitos: (1) Promoção do envelhecimento saudável; (2) Manutenção e melhoria da capacidade funcional dos idosos; (3) Prevenção de doenças; (4) Recuperação da saúde; (5) Recuperação daqueles com restrições de capacidade funcional.

A PNSPI aborda, ainda, a reafirmação das diretrizes do SUS e aponta a Estratégia de Saúde da Família como espaço estratégico de atenção à saúde do idoso, além de definir a Atenção Básica/Saúde da Família como porta de entrada no sistema.

Referência:

BASTOS, V. P. D. Contribuições teóricas para a prática da fisioterapia em gerontologia. Fortaleza: Premius, 2013.

Responda nos comentários: Da trajetória política em questão, o que você aponta como mais importante para o profissional fisioterapeuta ter em mente durante sua assistência e cuidado ao sujeito idoso?

MAIS SOBRE A SÍNDROME DA FRAGILIDADE

O processo de envelhecimento é algo natural e inerente a qualquer espécie de ser vivo. No caso dos seres humanos, esse processo está diretamente relacionado a alterações fisiológicas que podem ser visíveis aos nossos olhos, como as rugas, os cabelos brancos, a diminuição na estatura, etc., e também, a alterações que ocorrem de forma mais intrínseca e que podem envolver um, ou vários sistemas, gerando um declínio em múltiplos domínios fisiológicos do nosso organismo. Junto com essas alterações de cunho fisiológico, as alterações psicossociais também permeiam esse processo, tornando-o ainda mais complexo e diversificado. A essas mudanças, dar-se o nome de síndrome da fragilidade.

É muito importante não confundir fragilidade com incapacidade física ou comorbidades. Nem todas as pessoas com desempenho de atividades funcionais limitado seriam frágeis; assim como nem todas as pessoas ditas frágeis apresentam limitações em suas atividades.

Dessa forma, é interessante retomar algumas definições:

            Funcionalidade: termo que se relaciona com todas as funções do corpo, além das atividades e participação do indivíduo. Incapacidade: se refere à dificuldade ou dependência ao realizar atividades essenciais para uma vida com independência (atividades básicas e instrumentais de vida diária – ABVD e AIVD).

Deve-se ter cuidado ao abordar incapacidade e comorbidade, pois elas não estão necessariamente relacionadas. Um idoso com duas doenças como osteoartrite e hipertensão (que se caracterizam como comorbidades) pode apresentar uma total independência em suas ABVD e AIVD. Vale lembrar, também, que incapacidade e comorbidade podem se relacionar com a fragilidade e contribuir para que o idoso torne-se frágil, mas não são fatores determinantes.

Para definir síndrome da fragilidade temos como importantes duas linhas de raciocínio principais. Uma de Hogan e colaboradores de 2003 que relaciona a síndrome da fragilidade com a presença de três aspectos no sujeito: (1) dependência nas atividades básicas e instrumentais de vida diária; (2) vulnerabilidade aos estresses ambientais, como o surgimento de patologias e quedas; (3) presença de estados patológicos agudos e crônicos. A outra linha de raciocínio para definição seria a do grupo do Centro de Envelhecimento e Saúde da Universidade Johns Hopkins, onde se aborda que essa síndrome é caracterizada por um declínio de energia no indivíduo em espiral sustentado pelo seguinte tripé: (1) sarcopenia; (2) desregulação neuroendócrina; (3) disfunção imunológica.

Dessa forma, considerando as duas definições, temos que a fragilidade seria uma síndrome clínica com redução de energia e de capacidade de reagir a diversos estresses ao organismo. Temos associado a isso, ainda, um declínio acumulativo dos sistemas fisiológicos do indivíduo de forma geral que dificultam a manutenção da homeostase do organismo.

Segundo Binder (2002), ela pode estar relacionada com eventos envolvendo o declínio de domínios como a força e massa muscular, flexibilidade, equilíbrio, coordenação e função cardiovascular.

Muitas são as repercussões advindas da síndrome da fragilidade, e que geram como consequências diretas a deterioração da qualidade de vida, aumento da sobrecarga dos cuidadores e altos custos com cuidados a saúde (GILL, 2002).

E quanto à fisioterapia na síndrome da fragilidade?

Diante do abordado como definição e alguns outros aspectos relacionados à patogênese da dimensão física dessa síndrome já abordados aqui em outra postagem, temos a figura da fisioterapia como uma esfera importante na assistência multidisciplinar ao idoso ao se tratar desse tema.

Dentro de uma gama de estratégias que o fisioterapeuta pode utilizar para prevenir a instauração da síndrome da fragilidade no idoso ou sua evolução quando já instaurada, a literatura aborda objetivos terapêuticos que se relacionam com os seguintes aspectos: (1) força muscular; (2) potência muscular; (3) flexibilidade; (4) mobilidade; (5) equilíbrio; (6) condicionamento aeróbio.

A literatura aponta ainda como efetivos à utilização de exercícios resistidos de alta intensidade para o ganho de capacidade funcional e prevenção de incapacidades em idosos com fragilidade moderada.

REFERÊNCIA:

PERRACINI, Monica R; FLO, Cláudia M. Funcionalidade e Envelhecimento/ Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. 1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

Responda nos comentários: Elabore um breve plano de tratamento com objetivos e condutas terapêuticas para um paciente idoso com síndrome da fragilidade de leve à moderada.

A SAÚDE MENTAL DO IDOSO

Quando se trata da saúde mental do idoso, abordam-se alguns conceitos, como o de autonomia, que se trata da capacidade do indivíduo de tomar decisões e comandar suas próprias ações de acordo com suas regras, estando esse conceito diretamente ligado à cognição e ao humor. Outro conceito importante é o de independência, que se refere a execução de atividades de forma autônoma, estando diretamente relacionada com a mobilidade e comunicação.

Já quando conceituamos cognição, estamos nos referindo à capacidade mental do indivíduo entender e resolver os problemas do dia a dia. Esse conceito está relacionado à um conjunto de funções como: memória, função executiva (planejamento, sequenciamento e monitoramento de tarefas), linguagem, praxia, gnosia (capacidade de reconhecer estímulos visuais, auditivos e táteis) e função visuespacial (capacidade de localizar-se no espaço e percepção das relações dos objetos entre si). Outros conceitos são o de humor (capacidade mental relacionada à motivação), mobilidade (capacidade de deslocar-se) e comunicação (capacidade de se comunicar estabelecendo relações com o meio).

A perda dessas funções pode afetar a saúde do idoso, e o conhecimento delas dentro do processo de envelhecimento por parte dos profissionais de saúde é importante para que a assistência seja realizada de forma que não cause iatrogenias.

Incapacidade Cognitiva

A incapacidade cognitiva está relacionada com a perda das funções encefálicas superiores causando a perda de atividades de vida diária e a funcionalidade como um todo do indivíduo. As alterações de funções superiores que não causam prejuízo na funcionalidade do indivíduo são consideradas transtornos cognitivos leves, não sendo classificadas como incapacidades cognitivas.

As principais etiologias relacionadas coma incapacidade cognitiva são: demência, depressão, delirium e doenças mentais (por exemplo: esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia).

Demência

Quando se aborda a demência, temos como definição: desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos. Seu diagnóstico, muitas vezes, é difícil e para que seja estabelecido são necessários exames complementares para descartar algumas causas potencialmente reversíveis, como: tóxicas (uso de drogas, bebida alcoólica, metais pesados, drogas psicoativas); infecciosas (neurossífilis, infecção por VIH); metabólicas (deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico, hiponatremia, hipotireoidismo, insuficiência renal e hepática); estruturais (hidrocefalia de pressão normal, hematoma subdural e tumores). Descartadas essas causas, os demais casos de demência são oriundos de processos degenerativos primários, dos quais 50-60% estão associados à demência de Alzheimer.

A demência do Alzheimer possui características que se agravam ao longo da evolução da doença. No início, tem-se: redução de produtividade funcional ao realizar tarefas complexas; desorientação espacial; alterações comportamentais; perda de memória recente; dificuldade em aprender informações novas. Com sua evolução, há uma redução de forma progressiva do rendimento funcional e da capacidade cognitiva. Em uma fase moderada: insônia; confusão mental; agitação, afasia e apraxia. Em um estágio avançado: distúrbios motores; dificuldade para deglutir; incontinência urinária. Estágio terminal: mutismo e intensa disfagia, sendo a maior parte das causas de óbito relacionadas a infecções.

Delirium

O Delirium pode ser definido como um distúrbio de início súbito que está relacionado com a consciência, atenção, cognição e percepção do indivíduo, tendendo a flutuar ao longo do dia e podendo ser caracterizado como um estado confusional agudo secundário a uma causa orgânica. Esse distúrbio não deve ser confundido com o delírio que se trata de uma sintomatologia de alterações mentais caracterizada por uma convicção errada relativa a algo interpretado da realidade.

Devido as suas baixas reservas cerebrais, os idosos são suscetíveis ao delirium, que pode ter como causa: infecções, medicamentos, intercorrências clínicas e hospitalizações.

Com relação ao seu tratamento, utilizam-se medidas que viabilizem a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, promoção de nutrição adequada, além de retirar contenções, estimular a mobilidade e mudanças de decúbito, proteger a via aérea e promover a reorientação espacial e temporal do paciente (essa reorientação pode ser realizada com medidas simples como manter um calendário e um relógio próximo e visível para o idoso, além de contar com o suporte familiar para conversar com ele sobre fatos do cotidiano que o situem no tempo e no espaço).

Depressão

A avaliação dos idosos quanto a existência de quadros de depressão é importante devido a sua alta prevalência nessa população. Para caracterizar a depressão, além de investigações mais profundas, a sintomatologia deve estar presente há mais de duas semanas havendo perturbação ou alteração da capacidade funcional do indivíduo e não estando associada a uso de medicações ou luto. São sintomas de depressão: humor deprimido; ganho ou perda de peso acima de 5%; inônia ou hipersonia; diminuição da concentração; agitação ou lentificação psicomotora; fadiga; ideia de menos valia ou de culpa de forma inapropriada; presença recorrente de pensamentos de morte ou ideação suicida.

O principal instrumento de avaliação é a Escala de Depressão Geriátrica (GDS).

Responda nos comentários: Qual a importância do olhar sobre a saúde mental do idoso na atuação do profissional fisioterapeuta e no que diagnósticos de distúrbios mentais podem implicar na construção de seu plano de tratamento?

Deixe, também, suas dúvidas e sugestões nos comentários.

REFERÊNCIA:

MORAES, E. N.; MARINO, M. C. A.; SANTOS, R. R. Principais síndromes geriátricas. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66.

TRATAMENTO DAS INCONTINÊNCIAS URINÁRIAS NO IDOSO

 Breve fisiologia da micção

A micção é uma função complexa do organismo que envolve vários mecanismos para ser realizada de forma adequada. O indivíduo deve treinar ao longo da vida para saber perceber o volume vesical, avaliar a possibilidade e necessidade do esvaziamento e permiti-lo no momento adequado.

A nível de sistema nervoso periférico, temos três inervações que controlam através de impulsos excitatórios e inibitórios essa função: parassimpático sacral (através do nervo pélvico), simpático torocolombar (através do nervo hipogástrico) e somático sacral (através do nervo pudendo).

No período de esvaziamento, temos o sistema nervoso parassimpático causando o relaxamento da musculatura periuretral e a contração do detrusor (músculo liso da parede da bexiga). Já durante o período de enchimento, temos o sistema nervoso simpático promovendo o contrário: contração da musculatura periuretral e relaxamento do detrusor.

Fisiopatologia da Incontinência Urinária

A incontinência urinária é caracterizada como um tipo de disfunção do trato urinário inferior, que pode ser definida como qualquer queixa de perda involuntária de urina. Os tipos de incontinência são:

            1. Incontinência urinária de esforço (IUE)

A IUE é caracterizada quando o indivíduo apresenta perda de urina durante esforços como espirro, tosse, gargalhada, força para carregar pesos. Sua causa pode está envolvida com alterações: nas estruturas do posicionamento do colo vesical (a uretra apresentando um posicionamento inadequado que não promove a oclusão uretral diante do aumento de pressão intra-abdominal); nos músculos do assoalho pélvico (MAP) (musculatura apresentando falhas na ativação das fibras rápidas e lentas e fraqueza); na vascularização da mucosa uretral (vascularização local, que deveria promover coaptação da mucosa uretral para impedir escapes de urina, apresentando alterações).

            2. Incontinência Urinária de Urgência (IUU)

A IUU é caracterizada por uma perda involuntária de urina após uma vontade iminente de urinar. Sua fisiopatologia normalmente está associada à síndrome da Bexiga Hiperativa (BH), que acomete predominantemente populações de idades avançadas. A BH é caracterizada pela contração involuntária do detrusor durante a fase de enchimento da bexiga.

            3. Incontinência Mista

Associação entre sintomatologia de esforço e de urgência.

Questões específicas relacionadas com sintomas urinários: Aumento da frequência urinária; sintomas de urgência urinária (vontade súbita e iminente de esvaziar a bexiga); noctúria (acordar durante o sono para ir ao banheiro urinar); urgeincontinência (episódios de vontade súbita e iminente de urinar acompanhados da perda de urina); enurese (perda urinária durante o sono); relacionados à IUE (perda urinária ao espirrar, ao tossir, durante exercídios, durante relação sexual, ao mudar de posição); relacionados à BH (perda urinária durante momentos de ansiedade, perda urinária manipulando água).

Incontinência Urinária e Envelhecimento

Com o passar da idade, existe o aumento da prevalência de perda urinária nos indivíduos. Existem alguns fatores relacionados a isso que serão descritos a seguir.

Com o envelhecimento, o indivíduo pode adquirir alterações que estão envolvidas e influenciam na continência urinária mesmo sem o comprometimento significativo do trato urinário inferior. Essas alterações estão envolvidas com: motivação, destreza manual, mobilidade, lucidez, existência de doenças associadas (diabetes mellitus e insuficiência cardíaca).

Já com relação às alterações diretamente relacionadas ao trato urinário inferior que o idoso pode apresentar, tem-se: diminuição da força de contração da musculatura detrusora, da capacidade vesical e da habilidade de adiar a micção; aumento de contrações involuntárias da musculatura vesical e do volume residual pós-miccional; alterações na pressão máxima de fechamento uretral, no comprimento da uretra e nas células dos músculos estriados do esfíncter.

Além dessas alterações referentes à senilidade, existe o aumento da incidência de determinadas doenças em indivíduos idosos que podem contribuir para o desenvolvimento de incontinência urinária. Podemos citar como exemplo a hiperplasia prostática benigna, onde se tem que 50% dos homens após os 50 anos podem apresentar, causando obstrução do fluxo urinário e alterações do trato urinário inferior, como uma instabilidade do músculo detrusor.

Com o envelhecimento, o indivíduo apresenta alterações hormonais, como o aumento da secreção de vasopressina e do hormônio natriurético. Isso pode acarretar num amento da frequência urinária durante o dia e noctúria. Além disso, existe o aumento da ocorrência de distúrbios do sono em pessoas com mais de 65 anos que às leva  a apresentar 1 a 2 episódios de noctúria mesmo sem haver doenças relacionadas. Dessa forma, esses indivíduos apresentam maior susceptibilidade à incontinência urinária.

Tratamento Fisioterapêutico na Incontinência Urinária

Seguem alguns recursos que podem ser utilizados no tratamento da incontinência urinária:

Cinesioterapia:

Envolve o treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) que pode ser realizado através as seguintes etapas:

Estágio 1: Informação – Trata-se de educação em saúde, apresentando para o paciente temas diversos acerca da incontinência urinária e seu tratamento, além do conhecimento acerca da anatomia e função da musculatura do assoalho pélvico (MAP).

Estágio 2: Correção Postural –  O MAP está inserido no sacro e no cóccix e alterações musculoesqueléticas envolvidas com essa região podem fazer com que essa musculatura trabalhe em desvantagem biomecânica. Dessa forma, é necessário que o fisioterapeuta realize técnicas que promovam o reequilíbrio pélvico, sendo importante uma boa mobilidade da região e o olhar para encurtamentos musculares de musculatura abdominal, de coluna e de membros inferiores.

Estágio 3: Facilitação proprioceptiva e percepção corporal – Nessa fase, o paciente já deverá conhecer minimamente o que é, onde se localiza e como funciona o MAP para então o fisioterapeuta promover uma tomada de consciência corporal dessa região e das contrações da MAP por parte do paciente.

Estágio 4: Programas de fortalecimento – Nesse estágio, o fisioterapeuta promove os exercícios da MAP.

Estágio 5: Desenvolvimento da habilidade de contração do assoalho pélvico diante de aumento de pressão intra-abdominal – Após o fortalecimento da MAP, o paciente passa a treinar a manutenção da força de contração dessa musculatura para conter a urina durantes atividades que envolvam esforço como tossir e manobra de vassalva.

Biofeedback: Técnicas relacionadas à conscientização da musculatura do assoalho pélvico e de comoo realizar sua contração com força adequada. Temos como recurso o perineômetro, biofeedback eletromiográfico e a palpação vaginal.

Imagem de um perineômetro:

Cones vaginais

Eletroterapia

Neuroestimulação elétrica transcutânea

Responda nos comentários: Você faz parte de uma equipe de fisioterapeutas que realizam atividades em grupo de promoção de saúde em uma instituição de longa permanência de idosas. Sua equipe detecta que algumas idosas estão começando a apresentar sintomas de incontinência urinária. Que estratégias dentro das atividades de sua equipe você indicaria para prevenir a incontinência urinária na população dessa instituição?

Deixe, também, suas dúvidas e sugestões nos comentários.

REFERÊNCIAS:

MARQUES, A. A.; SILVA, M. P. P.; AMARAL, M. T. P. Tratado de fisioterapia em saúde da mulher. São Paulo: Roca, 2011.

REIS, R. B.; COLOGNA, A. J.; MARTINS, A. C. P.; PASCHOALIN, E. L.; JR, S. T.; SUAID, H. J. Incontinência urinária no idoso. Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 18 (Supl 5) 2003.

ALGUNS TÓPICOS SOBRE MUDANÇAS DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO E FRAGILIDADE

Definições de Síndrome da Fragilidade:

Hogan, 2003: Envolvimento de (1) Dependência nas atividades básicas e instrumentais de vida diária; (2) Vulnerabilidade aos estresses ambientais (patologias, quedas); (3) Presença de estados patológicos agudos e crônicos.

Centro de Envelhecimento e Saúde da Universidade Johns Hopkins, Fried: Trata-se de uma síndrome de declínio de energia em espiral sustentada pelo seguinte tripé: (1) sarcopenia; (2) desregulação neuroendócrina; (3) disfunção imunológica.

Fragilidade, então, seria uma síndrome clínica com redução da energia e da capacidade de reagir a estresses, com declínio acumulativo dos sistemas fisiológicos dificultando a manutenção da homeostase do organismo.

Manifestação clínica mais observada:

Esse ciclo pode ser acentuado com a incidência de doenças, presença de imobilidade, depressão, uso de determinados medicamentos.

Sarcopenia é indicada como a causa mais importante da fragilidade.

Sarcopenia: Perda de tecido muscular (↓ de fibras de contração lenta e rápida; ↓ área de secção transversa especialmente das fibras do tipo II – contração rápida).

Força Muscular:

Força ou torque produzido por um músculo durante contração voluntária máxima.

Entre 20 e 30 anos: pico.

Até 50 anos: lento e imperceptível decréscimo.

A partir de 50 anos: perda de 12% a 15% por década.

A partir de 65 anos: perda mais rápida.

Potência Muscular:

Relação entre a força e a velocidade de encurtamento muscular – habilidade de exercer força rapidamente

No envelhecimento, a potência é mais vulnerável que a força.

Isso se reflete na inabilidade de desempenhar funções que envolvem agilidade e rapidez (marcha, subir e descer escadas).

Ciclo da Fragilidade:

Imunossenescência:

O envelhecimento é caracterizado por um processo inflamatório crônico que parece ser controlado geneticamente.

Há um acúmulo de lesões celulares e moleculares.

Elevação dos índices plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias, particularmente a interleucina-6 (IL-6, “citocina dos gerontologistas”).

Aumento de 2 a 3 vezes dos índices plasmáticos de vários mediadores inflamatórios.

Estrogênio e androgênio inibem a expressão da IL-6; com a queda dos hormônios sexuais, há ↑ IL-6.

Responda nos comentários: De acordo com o conteúdo para a prova que foi abordado em nosso encontro presencial de revisão referente aos processos biológicos e fisiológicos do envelhecimento, diga pelo menos uma repercussão do envelhecimento no sistema ósseo, no sistema articular e no sistema neuromuscular.

Referência:

PERRACINI, Monica R; FLO, Cláudia M. Funcionalidade e Envelhecimento/ Fisioterapia: Teoria e Prática Clínica. 1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.